Дайте аптекарше кислорода!

Как здравоохренение превратить в здравоохранение

Доля расходов на медицину во внутреннем валовом продукте России с 1990 года снизилась в 10 раз и остается на уровне 0,3%, тогда как в развитых странах этот показатель составляет не менее 5,5%. В следующем году правительство планирует увеличить расходы по этой статье на 25%. Но реально они вырастут не так заметно, из-за инфляции, которая «съест» по крайней мере половину прибавки.

Между тем, благодаря внедрению новых технологий, стоимость медицинских услуг возросла с 1995 года почти на 200%. Поэтому вопрос о том, кто и по какому принципу будет тратить не хватающие на всех «медицинские» деньги, становится одним из самых важных.

Как известно, люди делятся на тех, кто не болеет (их меньшинство), и тех, кто болел хотя бы иногда (таких подавляющее большинство). Почти каждому приходилось, по крайней мере раз в жизни, обращаться к врачу, но, наверное, далеко не все остались удовлетворены той помощью, которая была им оказана. Тем более в современных условиях, когда приходится считать и деньги, и время, никого не устраивает проводить в поликлинике полдня фактически впустую ради получения направления к нужному специалисту.

Читайте классиков

И это в городах. На селе положение еще хуже. Например, в псковской районной поликлинике, по словам заведующего Михаила Рыбакова, терапевт вместо 25 больных за смену принимает до 50, а врач-педиатр – до 70! Сами врачи говорят, что к концу такого рабочего дня они уже плохо понимают, кому и что говорят. В Палкинской районной больнице прием стоматолога для сельских жителей осуществляется с восьми до двенадцати часов, а с часу до пяти вечера принимаются пациенты из райцентра. Как говорится, кто не успел, тот опоздал.

Когда главный врач иммунологического центра Пскова Сергей Соловьев узнал о том, что у редакции есть намерение написать материал о настоящем и будущем псковской медицины, он несколько удивился: «Об этом уже столько всего сказано... Если вы хотите по-настоящему разобраться, что происходит со здравоохранением, читайте классиков – Чехова, Куприна – там все написано, а с тех времен в отношении к этой сфере мало что изменилось».

Получается, каким было бедным здравоохранение в чеховскую пору, таким и осталось. Как бытовало мнение, что простому человеку лучше хотя бы плохонькие лечебные учреждения, чем никаких, так многие продолжают думать до сих пор. Как и в те времена, сегодня врач совершенно безответно связан с обществом клятвой Гиппократа, при этом число врачей по призванию за прошедшие времена больше не стало. Судя по всему, это вечные проблемы российской медицины.

Но есть еще и современные. В первую очередь, это конфликт экономической целесообразности (экономии, попросту говоря) и потребности в комфортном медицинском обслуживании.

Не хватает персонала и транспорта, во многих больницах практически полностью отсутствует современное диагностическое оборудование.

Говоря о причинах отсутствия необходимого числа докторов соответствующей квалификации, большинство специалистов сходятся во мнении, что виной тому сформировавшаяся система здравоохранения, в условиях которой на всю страну приходится лишь несколько профильных лечебных учреждений, которые физически не могут выполнять методические и консультационные функции. Попытка создать подобные центры в регионах удалась далеко не везде. Во многом этому препятствовала коммерциализация медицины.

Для районов нет проблем направить больного на консультацию в областную больницу, но есть проблема бесплатно сделать там необходимое дорогостоящее исследование. Хотя главный врач этой больницы Виктор Антонов считает, что подобные жалобы – недоразумение, вызванное непониманием функции областной клиники или со стороны пациентов, или со стороны врачей других учреждений. «Если наша больница начнет заниматься теми проблемами, которые можно решить в другой, тогда мы просто не справимся со своими задачами – лечением сложных случаев. По закону мы имеем право до 20% всех денег получать, оказывая платные услуги, однако на деле этот показатель не выше 10%».

Тем не менее, у многих врачей вызывает тревогу намерение реорганизовать структуру областного здравоохранения. Суть этой реорганизации, которую поддерживает и Виктор Антонов, в том, чтобы вместо малоэффективных районных больниц создать хорошо оснащенные межрайонные диагностические центры (своего рода кустовые больницы), один на два-четыре района, сохранив при этом местные (районные) поликлиники. Все признают, что сама по себе идея хорошая, но опасаются, не получится ли опять так, что шансов попасть туда без необходимой суммы в кармане будет немного. Однако исполнительный директор областного Фонда обязательного медицинского страхования Анатолий Васильев уверяет, что при надлежащем контроле такого не произойдет.

С одной стороны, при нынешней демографической ситуации держать больницу на каждый слабозаселенный муниципалитет и экономически невыгодно, и вредно для профессионального уровня ее работников. Поэтому узловые больницы создавать целесообразно. Но, с другой, сразу встает вопрос о том, как люди будут добираться до этого блага цивилизации, если автобусы зимой ходят раз-два в неделю.

Еще больше осложняет путь в больницу слабое поликлиническое звено – как в городах, так и в районах, а также нехватка фельдшеров в сельских медпунктах. По словам Михаила Рыбакова, из-за необходимости выстаивать длинные очереди то к терапевту, то к узкому специалисту, многие люди не могут сейчас попасть в стационар, а когда это все-таки случается, болезнь может оказаться запущенной. Эта проблема, как считает Анатолий Васильев, может быть решена именно за счет ликвидации некоторых больниц. Сокращенные больничные ставки перейдут в поликлиники, их займут те же врачи, и ныне «лоскутный» штат лечебного учреждения будет заполнен.

Но дело не только в нехватке врачей. Все собеседники сходятся во мнении, что при существующей оплате и организации труда медиков, особенно в поликлиниках, их профессиональный уровень чаще всего просто не может быть высоким. Ведь профессия врача предполагает не только как минимум шесть лет обучения, но и постоянное самообразование в дальнейшем. Как им заниматься, если у большинства рабочий день с восьми до шести–семи и вместо четырех-пяти ночных дежурств в месяц – десять? Женщинам еще приходится работать дома. А подписка на самый простой специализированный журнал стоит около шестисот рублей. По мысли медицинских руководителей, создание межрайонных диагностических центров способно решить и эту проблему, так как появится еще одна возможность для повышения квалификации работников.

Мнения и сомнения

По свидетельству председателя комитета по здравоохранению администрации Пскова Алексея Ковалева, бедственная ситуация с оборудованием больниц сложилась из-за того, что в свое время основное внимание уделялось оснащению стационаров, но теперь этот перекос мэрия намерена ликвидировать по специальной программе. Однако дело не только в наличии оборудования, но и в том, как эффективно оно будет использоваться. Тот же компьютерный томограф эксплуатируется в США не восемь часов в сутки по предварительному согласованию, а двадцать четыре часа в сутки по мере необходимости. В итоге, за десять лет своей работы там он принесет гораздо больше пользы, чем у нас.

Главный медицинский администратор города возлагает большие надежды на создание службы семейных докторов. Такого же мнения придерживается и исполнительный директор Фонда Анатолий Васильев. Кстати говоря, ФОМС уже давно, но пока без особых успехов пытается преодолеть сопротивление существующей системы здравоохранения и установить контроль за использованием лекарств, а также за качеством оказываемых медицинских услуг. Однако, по словам Алексея Ковалева, сама система, по которой фонд финансирует лечебные учреждения, себя исчерпала. Необходимо отказаться от количественного показателя как критерия работы поликлиник и больниц и начать оценивать их работу по качеству лечения. Но тогда сразу возникает вопрос о самих критериях оценки качества в медицине.

Институт же семейного врача давно действует в развитых странах, и раньше уже существовал в российской земской медицине, а в советские времени – в сети сельских медицинских пунктов. При этой системе определенный доктор, являющийся специалистом по нескольким направлениям, «ведет» здоровье человека, и при необходимости переадресует его к более узким специалистам, но не на лечение – его он проводит сам, – а на уточнение диагноза и разрешение своих сомнений. По словам первого в Пскове врача общей практики Ольги Черноиваненко, такая форма работы интереснее в профессиональном плане, да и люди лучше воспринимают постоянного врача, чем бесконечную смену терапевтов. Кроме того, облегчается вопрос контроля качества лечения. Во-первых, за него отвечает конкретный специалист, во-вторых, больной не «теряется» после длительных походов от одного специалиста к другому.

Однако и здесь не все так гладко. По мнению Виктора Антонова, подобные изменения производятся как с целью обеспечения жителей необходимым минимумом медпомощи, так и с целью уменьшения стоимости обслуживания. Ведь понадобится меньшее количество более дорогих специалистов узкого профиля, меньше будет необходимости помещать людей в больницы, так как некоторые манипуляции доктор общей практики будет выполнять на дому. С мнением Виктора Антонова согласен и Анатолий Васильев, но он добавляет, что подобная модель обслуживания позволит упорядочить систему здравоохранения и с пеленок привить людям мысль, что поскольку медицинская помощь дорога, постольку здоровье лучше всего беречь.

Оснащение необходимым оборудованием одного такого доктора стоит за рубежом около 15 тысяч долларов. На широкую сеть таких кабинетов у нашего здравоохранения денег, понятно, не хватит. Да и опыт их внедрения, например, в Латвии показывает, что они не являются панацеей. По информации издания «Коммерсант Балтик», среди жалоб, полученных Государственной инспекцией по контролю за качеством здравоохранения и экспертизы трудоспособности, лидируют претензии к работе врачей первичного медицинского обслуживания и семейных докторов — «не направил, не обследовал, не долечил...» По мнению академика Виктора Калнберзса, Европа уже пережила увлечение семейными врачами, в результате которого почти вдвое сократился рынок специалистов: «Нельзя быть одновременно лором и гинекологом. Универсальных специалистов в медицине нет. Вы придете к такому врачу, он поставит вам неверный диагноз, получит деньги за ваше лечение. А потом окажется, что случай запущенный, и придется делать дорогие операции». Хотя и здесь многое зависит от добросовестности и опыта доктора.

С подготовкой таких врачей пока тоже есть проблемы. Сейчас на это отводится семь с половиной месяцев. Специалисты говорят, что, если на обучение направлять неопытного терапевта, этого срока будет недостаточно.

Они и мы

Но не только от врачей зависит уровень здравоохранения. Как сказал Сергей Соловьев, сейчас медицина в глазах пациентов превратилась в сферу обслуживания. Многие живут, не заботясь ни о своем здоровье, ни о здоровье своих детей. А к доктору приходят – вылечи! Где ж его, родного, вылечить, если ему самому чужда забота о своем здоровье? Врачи же не волшебники. По убеждению Михаила Рыбакова, размер и условия страхования должны зависеть от того, какой образ жизни ведет тот или иной гражданин. Ольга Черноиваненко полагает, что введение практики семейного доктора приведет и уже приводит к изменению отношения людей к своему здоровью.

Во-первых, в этом случае есть время на общение с пациентом, на профилактику, во-вторых, такая медицина физически доступнее. Но сильнее чем равнодушие, у врачей отбивает желание работать отношение к ним, как обязанным выполнять свой профессиональный долг несмотря ни на что, даже на всеобщее безразличие и отсутствие средств. Главный врач псковской городской больницы Алексей Васильев говорит, что при ежедневной ответственности за жизни людей условия труда и зарплата должны быть совершенно иными.

Но вот в чем сходятся все врачи: пока в нашей стране не научатся ценить человека, пока люди не станут уважать друг друга, любая, даже самая лучшая реформа медицины обречена на провал. Есть вещи, которые не лечатся медицинским путем. С них и придется начинать. И лучше раньше, чем позже.

Константин ШМОРАГА.