Доступность выживания

Псковская область мучительно выстраивает страховую систему здравоохранения в категорически не подходящих для того условиях

В очередной раз обсудив проблему доступности медицинской помощи в регионе, депутаты Псковского областного Собрания так и не пришли к согласию: есть она, эта доступность, или нет ее. Развивается медицина в регионе или деградирует – доказательства есть и тому, и другому. Цифры статистики показывают робкую позитивную динамику, но примеры из жизни вгоняют в уныние, и, несмотря на масштабные капиталовложения, пациенты продолжают выказывать недовольство. А самая досада в том, что налаживать систему здравоохранения региональным властям приходится не иначе как в русле общегосударственной политики, которая, по мнению специалистов, глубоко ошибочна в принципе.

Тема здравоохранения в Псковской области – тема политическая. По другому, наверное, и быть не может, когда регион резко выделяется из общего ряда по крайне важному показателю – уровню смертности. Если в России смертность в городах составляет 12,8‰, на селе – 14,8‰, а в Северо-Западном федеральном округе – соответственно 13,1 и 17 промилле, то в Псковской области в пересчете на одну тысячу городского населения умирают 17,3 человека, в сельской местности – 24,9 человека (данные 2012 года).

Это факт, который всегда будет работать против [любой] действующей власти, и со стороны оппозиции не использовать его было бы даже странно. Неудивительно, что парламентский час, посвященный вопросам здравоохранения, был воспринят как событие политическое. Инициировал обсуждение депутат от фракции КПРФ Геннадий Бубнов. Отдельный доклад и презентацию по своему видению проблемы подготовил лидер фракции «Яблоко» Лев Шлосберг. Депутат от правящей партии «Единая Россия», главный врач Островской межрайонной больницы Ирина Богачева перед началом сессии выступила с упреждающим политическим заявлением - «в преддверии парламентского часа». То есть никто не сомневался, что какие бы цифры и тезисы ни озвучил председатель Госкомитета по здравоохранению и фармации Игорь Потапов, возникнет напряженная политическая дискуссия.

«Реформы не добавляют сторонников и друзей»

Ирина Богачева, главный врач Островской межрайонной больницы. Фото: Тимур Галимов

- Считаю, что все заявления о развале здравоохранения необоснованны и некорректны, - резюмировала свое выступление Ирина Богачева. Конкретно здесь и сейчас (29 мая 2014 года на 30-й сессии областного Собрания) ни одного подобного заявления еще не прозвучало. Но Ирина Михайловна прекрасно представляла себе предмет обсуждения – и с превентивным ударом не прогадала.

С тем же настроением вышел к трибуне для доклада Игорь Потапов. Он словно заранее спорил с оппонентами и оправдывался за все федеральное правительство:

- Доказать необходимость этих реформ бывает крайне тяжело. Реформы не добавляют сторонников и друзей, но, несмотря на сокращение количества коек, показатели заболеваемости и смертности уменьшаются.

«Заболеваемость» и «смертность» – вот два слова, которые председатель госкомитета написал на своем щите. Об удовлетворенности населения качеством медицинских услуг, говорил он, можно спорить, но эти показатели абсолютно объективны – их, «особенно смертность, невозможно фальсифицировать».

Цифры вроде как свидетельствуют в пользу руководства отрасли: естественная убыль населения неуклонно сокращается с 2008 года (с -11,7 до -7,6 в 2013 г.), причем за счет снижения смертности (с 21,7 в 2008 г. до 18,6 в 2013 г.), поскольку уровень рождаемости изменился незначительно (с 10 в 2008 г. до 11 в 2013 г.).

Самый очевидный успех – это работа сосудистой программы. За счет строительства и оснащения региональных сосудистых центров число смертей по причине острого инфаркта миокарда снизилось за год на 4,3%, а от инсультов – на 26,2%. Учитывая, что региональные сосудистые центры считай что первый год отработали в полную силу, динамика обнадеживает. Очевидно, что на данном направлении силы и средства были потрачены ненапрасно.

Получается, что если скорая вовремя приехала и вовремя диагностировала инфаркт или инсульт (а для этого закупаются модули для дистанционной передачи ЭКГ с районных машин скорой помощи в сосудистые центры), то шансы на благополучный исход за последний год возросли. Но это когда речь идет о борьбе за жизнь пациента – а как обстоят дела с обычным, рядовым поддержанием здоровья?

«Самое главное, что на этих койках делается»

Игорь Потапов, председатель Госкомитета по здравоохранению и фармации. Фото: Тимур Галимов

Идея выступления Льва Шлосберга сводилась к тому, что доступность медицинской помощи в области существенно снижается, поскольку сокращается количество коек в больницах. За два года их стало на 375 меньше, прозвучало в докладе Игоря Потапова. Количество мест в больницах и роддомах не соответствует потребности населения, сделал вывод депутат, опираясь на данные Псковстата.

Объем коечного фонда – вечный камень преткновения. Комитет здравоохранения продолжает настаивать, что коек в областных больницах более чем достаточно – в 2013 г. обеспеченность была все еще больше норматива: 82 койки на 10 тыс. человек в Псковской области против 81,5 в РФ. Но в 2012-м было 90.

- Койка как таковая действительно стала менее доступной в силу того, что перестала принимать на себя не медицинские, а социальные функции, - подчеркнул Игорь Потапов.

Председатель Госкомитета по здравоохранению и фармации настаивает, что о доступности медпомощи надо судить не по числу коек, а по числу пролеченных больных. Этот показатель, кстати, снизился: с 170 546 человек в 2012 году до 162 484 – в 2013. Зато сократился средний срок пребывания пациента в стационаре и увеличилось число дней работы койки в году. Учитывая множество переменных, сложно понять: то ли болеть люди стали меньше, то ли кладут их в больницу реже, зато выписывают раньше…

Не углубляясь в такие детали, председатель комитета по труду и социальной политике Виктор Антонов, бывший главврач Псковской областной больницы, фактически отказал коллегам, профессионально не связанным с медициной, в праве судить о политике в области здравоохранения:

- Вот не будучи специалистом, ну, зачем это делать? Много коек, мало коек – ну, кто об этом будет судить? Самое главное дело-то не в койках – самое главное, что на этих койках делается и сколько.

По словам Виктора Васильевича, корень всех проблем – в организации здравоохранения:

- Как расставить кадры, как потратить деньги, как использовать оборудование, которое есть, - вот это самая-самая сложная задача, и даже кадры здесь не самое главное, - сделал сенсационное уточнение депутат. - У нас кадры не всегда всё решают. Я работал в Локнянской районной больнице 30 лет назад, там было 14 врачей, население было 19 тысяч. Сегодня население 8 тысяч жителей, а врачей – 17, и две тысячи жителей пишут жалобу президенту…

Любопытно, да. Хотя надо учитывать, что 30 лет назад ни президента в России, ни народной привычки писать ему жалобы еще попросту не было.

Краеугольные медицинские камни

Лилия Никифорова, врач-кардиолог Псковской городской больницы. Фото: Тимур Галимов

В 93,3% населенных пунктах Псковской области живет менее 100 человек. Это 6002 деревни, где строить фельдшерско-акушерский пункт, а тем более больницу, попросту нерационально. То есть абсолютное большинство населенных пунктов региона априори лишено медпомощи в шаговой доступности.

С точки зрения больших цифр ситуация, быть может, и не критична: все же 70% жителей области живут в городах. Однако особенности расселения на территории Псковской области нельзя не принимать в расчет. И тут областное здравоохранение сталкивается уже не с медицинскими проблемами: дороги, по которым не проехать, общественный транспорт, который ходит раз в день. Словом, недоступность услуги в самом буквальном смысле.

- У нас в большинстве деревень, где по 13 человек живут, доступность очень пока плохая, - констатировал Геннадий Бубнов.

Успехи, которыми гордится Игорь Потапов и о которых говорил депутат, главный врач Псковской городской больницы Алексей Васильев («медицина шагнула по своим возможностям, по методам диагностики, по применяемым методикам лечения очень далеко вперед»), концентрируются на самом верху трехуровневой системы здравоохранения, которая выстраивается в области. Ну и отчасти на втором. То есть в региональных медицинских учреждениях (III уровень) и межрайонных медцентрах (II уровень). В то же время на первом, низовом уровне концентрируется основная масса проблем. В фельдшерско-акушерских пунктах и районных поликлиниках и больницах, не получивших статуса межрайонных, катастрофически не хватает самого главного - медперсонала.

Число ФАПов в регионе постоянно сокращается с 2009 года – с 398 до 347 в 2013 году. Офисы врачей общей практики, сравнительно новая форма, одно время открывались очень активно – их было 28 в 2009 г. и 47 в 2012 – но за последний год два пришлось закрыть (по итогам 2013 г. осталось 45 ВОП). И нет здесь никакой злой воли. Просто работать некому.

К тому же ФАПы, которые Игорь Потапов назвал «краеугольным камнем медицины», часто представляют собой бревенчатые избушки, с трудом отвечающие санитарным нормам. Почти сотня ФАПов требует ремонта и переоснащения. А самое главное – кадры. Пусть они и «не всегда всё решают», но когда пожилой фельдшер уходит на покой, замену ему найти не удаётся.

Председатель госкомитета рассказал, как сам уговаривал молодых выпускниц медучилища остаться работать на селе, спрашивал, что им нужно. Как оказалось, больше, чем область готова дать:

- Зарплату мы можем ей поднять, но обеспечить социальные условия в отдаленной деревне, где осталось менее 100 жителей, - это проблематично.

«Нужны новые материальные мотивации»

Когда нет врача или фельдшера на самом первом, самом близком к человеку уровне, говорить о доступности медицины бессмысленно. Да, нет проблем с тем, чтобы воспользоваться высокотехнологичной медпомощью что в городах, что в селах – но есть проблема диагностировать потребность в такой помощи.

Газета «Курьер» недавно рассказала впечатляющую историю: в декабре 2013 г. на даче под Печорами муж спьяну ударил жену ножом в живот. Семья, не дожидаясь скорой, тотчас отвезла её в Печорскую районную больницу. Ну и трагический исход: «Нужен был срочно анестезиолог, которого в Печорской больнице нет, и его приезда медики ждали из Пскова, чтобы можно было начать операцию, – поясняет следователь. – Увы, так и не дождавшись приезда врача, в 05.12 женщина скончалась. Буквально через 5 минут приехал специалист. Но было уже поздно».

Это как раз о «доступности». К несчастью нельзя подготовиться. Это родителей, которые по два месяца ждут очереди к узкому специалисту, чтобы оформить справку ребенку в детский сад, можно учить пользоваться электронной регистратурой. Это диабетикам с их отложенными рецептами можно давать советы, когда и в какую аптеку ходить. А когда случается ЧП, медпомощь либо есть, либо нет.

Кое-что кадры всё-таки решают. Если есть врач, пациент получает помощь. Если нет – не получает. В ходе сессии депутат от фракции ЛДПР Андрей Минаков рассказал о своем личном опыте: на не самую сложную процедуру ему посоветовали ездить в Санкт-Петербург. Потому что оборудование в Пскове отличное, а специалиста нет.

При всех тех мерах, которые предпринимаются в области для привлечения в отрасль специалистов (подъёмные, жильё, субсидии на оплату ЖКУ и т.д.), система здравоохранения укомплектована кадрами чуть больше чем наполовину.

- Сегодня, как депутат и как врач по профессии, я считаю, этого недостаточно. Нужны новые материальные мотивации, чтобы привлечь молодых специалистов. И поэтому предлагаю всему депутатскому корпусу, когда мы будем формировать бюджет на 15-й год, подумать о проблемных болевых точках в нашей отрасли, подойти к этому очень серьезно, - призвала коллег депутат от фракции «Справедливая Россия», врач-кардиолог Лилия Никифорова. - Нужны новые материальные стимулы, чтобы привлекать молодых специалистов в нашу область, ибо города-миллионники, такие как Смоленск, Санкт-Петербург и Москва, являются своеобразными профессиональными «пылесосами»: финансово заинтересовывают наших молодых специалистов, и они уезжают туда.

Государственный медицинский капитализм

Печорская районная больница – в ожидании модернизации здравоохранения. Фото: Тимур Галимов

Лидер фракции КПРФ Александр Рогов под занавес дискуссии решил окончательно политизировать тему и обратился к администрации Псковской области:

- Желаю вам всем здоровья и все-таки чтобы вы лечились не за границей и даже не в Ленинграде, а пользовались нашей псковской медицинской услугой.

В демократическом обществе равнодоступность и пригодность местного здравоохранения для губернатора и сельского пенсионера могла бы стать важной темой для обсуждения. В нашем случае это демагогия.

А вот что не демагогия, а реальная политическая проблема, так это выбранный государством путь реформирования здравоохранения.

Отчасти об этом говорил Лев Шлосберг. По мнению депутата, огромной ошибкой был переход на одноканальное, только за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, финансирование здравоохранение. Бюджет перестал финансировать медицинские учреждения, больше не содержит «социальные койки» в больницах для детей из неблагополучных семей и одиноких стариков. Больницы стали сокращать персонал, чтобы уложиться в страховые нормативы. В результате медицина еще более отдалилась от людей.

- Вообще, надо понимать, что страховая медицина устроена очень жестоко. Если предположить, что люди перестали болеть, то здравоохранение рухнет. Потому что человек представляет собой в этой системе финансовую единицу. Такой подход делает лечебные учреждения по сути коммерческими предприятиями. У нас внедрен государственный капитализм в медицинском обслуживании. Это глубочайшая ошибка, - говорил Лев Шлосберг.

Понятно, что нужно различать мнение политика и мнение профессионала. Коллеги из «Единой России» с большим энтузиазмом набросились на лидера «Яблока», советуя воздержаться от категоричных оценок по столь сложной тематике.

- Вот поосторожнее с такими вещами: «медицина пошла не тем путем, это абсолютно ошибочный путь»… Вы ссылаетесь на непонятные источники, но ставите на всём заключение как специалист. Если бы вы хотя бы слово «возможно» вставили где-то в своём докладе… - выговаривал, например, Алексей Севастьянов.

Однако стоит заметить, что как раз здесь мнение псковского политика полностью совпадает с оценками специалистов по медицине федерального уровня.

Осенью 2013 года НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обнародовало результаты своего исследования, ставившего целью сравнить эффективность страховой и бюджетной моделей здравоохранения [ 1]. Ведущий научный сотрудник НИИ Андрей Рагозин рассказывал «Газете.Ru»: «Мы увидели, что во всех без исключения группах сравнения страны использующие принципы бюджетной модели здравоохранения достигают более высоких показателей здоровья населения при значительно меньших расходах».

Другой вопрос исследования: почему за 20 лет в России так и не заработала страховая медицина? «Мы исходили из того, что любая финансово-экономическая модель требует определенных условий, и начали искать корреляцию между эффективностью страховой модели и объективными условиями использующих ее стран», - пояснил Андрей Рагозин. Выяснилось, что высокая эффективность страховой модели отмечается в странах, которые характеризует чёткий комплекс параметров: высокая плотность населения, небольшая и равномерно заселенная территория, развитая транспортная система и высокий уровень ВВП. Плюс большая доля налогов, остающихся в распоряжении регионов и местного самоуправления и высокий уровень развития общества потребления.

Легко заметить, что Россия (и тем более Псковская область) не соответствует ни одному из этих критериев.

Еще цитата из интервью: «Мы много работаем в регионах и видим, что там происходит. В условиях нашей страны — с низкой плотностью населения, слабым развитием дорог, большими расстояниями между городами и неравномерно населенной территорией — переход на страховую модель вызвал то, что лечебным учреждениям не хватает денег, связанных с обращаемостью. Принцип «Деньги идут за больным» не позволяет обеспечить адекватное финансирование инфраструктуры там, где населения мало, в первую очередь в небольших городах и сельской местности. В результате, если главный врач не занимается приписками и навязыванием ненужных услуг, сначала сокращаются специалисты узкого профиля, которых не позволяет прокормить низкая обращаемость, затем происходит сокращение самого лечебного учреждения или его слияние с более крупным (которое воспринимает это как обузу), деградация медицинской инфраструктуры, доступности и качества медицинской помощи».

Существовавший в медицине до недавнего времени бюджетно-страховой гибрид отчасти заполнял пропасть между задачей, которая поставлена, и условиями ее реализации, которые отсутствуют. Переход на одноканальное финансирование, по всей видимости, кристаллизует противоречия. Это плохая новость для региональных менеджеров здравоохранения: точечные меры редко спасают от системного кризиса.

Но есть и хорошая новость. Двадцать лет спустя после внедрения обязательного медицинского страхования о ситуации в здравоохранении все еще говорится в контексте реформ. Значит, можно надеяться, что нынешнее положение дел не будет законсервировано, что отрасль продолжит меняться – и рано или поздно трансформируется в нечто действительно эффективное.

Желательно, конечно, до той поры не болеть.

Светлана ПРОКОПЬЕВА

1. См.: Надежда Маркина. «Страховая медицина в России – лимузин на бездорожье» // «Газета.ру», 15.10.2013 г.